宁乡县新型农村合作医疗实施细则(暂行) 

第一章  总则

第一条  为全面推进全县新型农村合作医疗(以下简称“合作医疗”)制度建设，规范合作医疗办事程序，保障合作医疗工作健康持续发展，根据《宁乡县新型农村合作医疗管理试行办法》(以下简称《管理办法》)和《宁乡县人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗管理和调整完善相关政策的通知》(以下简称《通知》)的规定，特制定本实施细则。

第二条  实施细则是《管理办法》和《通知》的补充规定，是合作医疗运行管理和监督的依据之一，各经办机构、定点医院、参合者等单位和个人都必须遵守。

第二章  适应对象及筹资方式

第三条  自愿参加合作医疗的农民或居民：

1、凡户籍属我县的农村人口均可以户籍登记家庭(包括外出务工、学习人员)为单位参加合作医疗。

2、未参加城镇医保，无各级财政性政策资助但自愿参加合作医疗的居民，其政府资助部分由个人缴纳，可以参加合作医疗。

3、外地人口与本县农民通婚或长期居住本地，户口未迁入以及各种原因未上户口的农业人口，凭村(居)委会出具的证明，可纳入其家庭按农业人口规定参加合作医疗，但应在参合登记表第9栏中注明户口所在地或户口未上原因，并在合作医疗证上注明户口未迁入或户口未上原因。

第四条  在农民自愿的前提下，建立滚动长效的筹资机制。

1、经村民代表会议讨论同意，可以由村民自治组织统筹收缴农民的个人缴费。

2、由乡镇人民政府组织并与农村签约，农税或农信部门从政府补贴资金中代交个人缴费。

3、在兑付合作医疗补助款时，预缴该户下年度的个人缴费。

4、由乡镇人民政府组织乡村干部，通过宣传发动，教育引导，上门收取个人缴费。

5、探索其他合理、多样、简便、经济的个人缴费方式。

第三章  定点医院及其管理

第五条  合作医疗的医疗服务机构实行定点管理制度。由县卫生局及县合管中心制定定点医院的基本条件，在县内外依法设置的医疗机构中择优选择合作医疗定点服务机构。由医疗机构提出申请，经县合管中心考核验收合格，签定服务合同，缴纳2万元责任保证金后，可确定为合作医疗定点医疗服务机构，并由县合管中心向社会公示。

一、县内乡镇级定点医院：双凫铺中心卫生院、黄材中心卫生院、沩山中心卫生院、流沙河中心卫生院、花明楼中心卫生院、偕乐桥中心卫生院、双江口中心卫生院、大屯营乡卫生院、道林镇卫生院、东湖塘镇卫生院、夏铎铺镇卫生院、全民乡卫生院、朱良桥乡卫生院、菁华铺乡卫生院、回龙铺镇卫生院、煤炭坝镇卫生院、坝塘镇卫生院、南田坪乡卫生院、资福乡卫生院、灰汤镇卫生院、大成桥乡卫生院、喻家坳乡卫生院、老粮仓镇卫生院、枫木桥乡卫生院、青山桥乡卫生院、横市镇卫生院、龙田镇卫生院、沩山乡卫生院、沙田乡卫生院、玉潭镇卫生院、白马卫生院、历经铺乡卫生院、城郊乡卫生院、直田眼科医院。

二、县内县级定点医院：县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县精神病医院、县第五人民医院、县疾病预防控制中心(限特殊门诊)和灰汤电力疗养院、省总工会灰汤温泉疗养院。

三、县外乡镇级定点医院：中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、湖南省人民医院、湖南省第二人民、湖南省肿瘤医院、湖南省妇幼保健院、湖南省儿童医院、湖南省中医附一医院、武警湖南总队医院、中国人民解放军163医院、湖南省航天医院、长沙市第四医院、长沙市第三医院、长沙市传染病医院、长沙爱尔眼科医院(限眼科)、长沙星灿医院(限微创手术)。

第六条  定点医院必须实施财务统收统支，做到帐面收入与票面收入相符，要建立医药费收据领用和核销制度，使用财政统一管理的住院医药费收据。

第七条  要建立健全合作医疗管理网络系统，明确专人负责，确保参合病人住院费用明细在24小时内录入合作医疗管理网络系统。要尽快建立医院管理网络系统并实现该系统与合作医疗管理网络系统的接口衔接。

第八条  各定点医院及参合者应认真贯彻执行《宁乡县合作医院住院病种目录》(另行下发)、《宁乡县合作医疗基本药品目录及最高零售价格(试行)》(以下简称《》目录，另行下发)、《宁乡县合作医疗定点医院住院单病种费用包干及定额补助标准(试行)》(另行下发)、《宁乡县合作医疗不予补助和严格控制且费用减半纳入补助的项目》。应将医疗服务项目及价格。

第九条  各定点医院必须根据《宁乡县合作医疗定点医院机构管理试行办法》《宁乡县合作医疗违规处罚实施细则(暂行)》(另行下发)制定相应的管理措施和制度，添置相应的设备设施，组建管理机构，加强合作医疗工作管理。

第十条  各定点医院在开展医疗业务宣传时，要宣传合作医疗政策，在印发宣传单、宣传册时，要有同量版面的合作医疗政策宣传内容。

第十一条  参合者到医疗机构就诊时，必须持《合作医疗证》。接诊医生和合作医疗管理人员负责对参合者验证、登记。

第十二条  执行处方药品及病历、清单药品中文通用名制度。

第十三条  各定点使用自费药品及自费诊疗项目时，必须告知患者或家属，征得患者或家属同意并签字。应将每日的医疗费用清单告知住院病人或家属。

第十四条  各定点医院应根据合作医疗政策，结合本院的实际情况，制定参合病人的优惠政策，开通就诊“绿色通道”。鼓励各定点医院对合作医疗工作给予支持和资助。

第十五条  各乡镇合管站要加强辖区内定点医院合作医疗工作的监督、管理和指导。

第四章  就诊规定

第十六条  参合者需要住院治疗时，按照“自愿、就近、方便”的原则，持合作医疗证、本人身份证或户口簿(无身份证和户口簿的，由村或居委会出具证明)，自由选择定点医院。

第十七条  参合者患甲类传染病(鼠疫、霍乱)及参照甲类传染病管理的传染病(非典、人畜致病性禽流感、肺炭疽)病人(疑似病人)和艾滋病人(病毒携带者)、肺结核住院病人、其他乙、丙类传染病人住院治疗仅限于县人民医院传染病区、长沙市传染病医院。血吸虫病人治疗仅限于县第五人民医院。精神病人住院治疗仅限于县精神病医院。肺结核病人的门诊治疗仅限于县疾病预防控制中心。

第十八条  参合者住院治疗，其医疗费用先由参合者交纳，出院后到户口所在地乡镇合管站依程序申请补助。

第十九条  疑难病症在定点医院无法治愈需转诊非定点医院的，须经县合管中心审批后，方可转院治疗。情况危急的应在转院后3个工作日内报县合管中心审批，其补助标准按县外省市级定点医院的标准实行。未经批准者按非定点医院的标准进行补助。

第二十条  外出务工、求学、探亲访友的参合者因病在县外非定点医院住院(分娩)的，应在住院后三日内向户籍所属乡镇合管站报告，可按非定点医院的补助标准进行补助。报告的内容包括：患病者的详细家庭住址、户主及患者姓名、性别、年龄、所患疾病情况、住院医院地址、级别及联系电话。其医院必须是管理规范，能提供住院医疗费用一日一清单、出院小结、财政部门监制的住院发票的正规医疗机构。

第五章  住院补助

第二十一条  参合者申请住院医疗费用补助的条件：

一、提供下列证明材料：

1、本户参加合作医疗的有效合作医疗症。

2、本人身份证或户口簿，无身份证和户口簿的凭村(居)委会证明。

3、定点医院出院小结及规范的住院发票原件和住院费用清单、转诊证明、疾病诊断证明。

二、填报《合作医疗住院补助申请表》。

三、申请补助项目应符合《宁乡县合作医疗住院病种目录》、《宁乡县合作医疗基本药品目录及最高零售价格(试行)》、《宁乡县合作医疗定点医院住院单病种费用包干及定额补助标准(试行)》、《宁乡县合作医疗不予补助和严格控制且费用减半纳入补助的项目》等合作医疗制度的规定。

四、参合者必须在出院后一个月内申请补助，逾期原则上不予办理。

第二十二条  住院医疗费用补助标准：根据定点医院的级别分别制定住院医疗费用起付线和补助比例，每人全年累计补助最高限额(即封顶线)为10000元。定点医院住院医疗费用在4万元以上的，超过4万元的部分按50%的比例进行第二次补助，但累计全年补助金额不超过20000元，因病情治疗需要，须转入非定点医院住院治疗者，应事先报告县合管中心审核同意，可享受该项补助政策，未经审核同意的，不享受该项补助政策。具体起付线及补助比例如下：

第二十三条  非定点医院住院的《目录》外药品和不予补助项目不作限制。

第二十四条  参合的五保户、幼保户、精神病人的医疗费用补助不设起付线。在县精神病医院住院的精神病患者按县内乡镇级定点医院的补助比例进行补助。

第二十五条  按每人每年5元的标准设立家庭住院基金帐户，统筹用于家庭成员的住院补助。在家庭成员住院时使用，或在报销住院费用时兑付现金。但不能用于抵付农民参合金。该基金长期滚存，举家外迁时可提取全部结余资金。未连续参加合作医疗的，其家庭住院基金帐户自动取消，其帐户资金并入全县合作医疗统筹基金帐户。

第二十七条  在省市级定点医院就医，在院外租房居住接受治疗，且出院时有完整住院手续的，由户口所在地村(居)民委员会出具证明按住院标准补助。

第二十八条  参合者必须提供住院发票及相关资料的原件到乡镇合管站审核。参加了其他商业保险的，应提交原始住院发票及相关资料由乡镇合管站报县合管中心审核，原始发票及相关资料退回时须留存复印件备案，审核人在复印件上签字证明，属实者，可以按规定给予补助。不能出示原始发票及相关证明资料者不予补助。

第二十九条  符合计划生育规定的孕产妇因外出打工或探亲访友在外地医院分娩的，凭生育证和出生医学证明以及其他合作医疗补助必须的材料可申请平产包干补助200元，符合手术指征的剖宫产住院补助按非定点医院的标准执行，但不再享受平产包干补助，补助额不足200元的，可按200元给予补助。孕妇在分娩过程中婴儿死亡的需提供死亡证明，并收存《生育证》、《出生证》或《死亡证》复印件以备查证。

第三十条  产科合并症和并发症的住院治疗须事先报告县合管中心审核同意，凭《诊断证明》及有关资料按住院补助标准核算补助，但不享受平产包干补助。

第三十一条  在送往医院途中即已分娩的产妇，通过到定点医院进行产后处理，可凭发票及相关凭证到乡镇合管站申领平产包干补助，费用不足200元的，按实际费用全额补助。

第三十二条  符合《宁乡县新型农村合作医院定点医院住院单病种费用包干及定额补助标准(试行)》的住院治疗，一律按该文件规定的定额补助标准给予补助。

第三十三条  乡镇合管站经办人员要及时做好医疗费用补助兑付情况的电脑录入工作，每月26日24时为当月关账时间，经办人一定要将当月发生的补助情况按时录入电脑，超过关帐时间录入的视为下月的补助，县合管中心当月不予审批、拨款，同时各单位报审名单要按电脑录入顺序排列，要求与电脑录入人数和补助金额完全一致。各乡镇月底报帐时必须带当月补助对象的原始资料交合管中心审核，否则不予拨款。

第三十四条，参合者跨运行年度发生的住院医疗费用，分年度分别核算补助。起付线只计算一次，封顶线分别计算。

第三十五条  参合者同一年度内多次住院的，按住院的先后顺序核算补助，在同级定点医院内多次住院的，其起付线只计算一次；在下级定点医院住院后到上级定点医院住院的，上级医院的住院补助起付线为上级定点医院起付线减去已以生的起付线；在上级定点医院住院后到下级定点医院住院，只计算上级医院的起付线。已享受包干定额补助的视为已计算起付线300元。

第三十六条  参合者入出院标准、平均住院日标准、出院带带标准依照卫生部《部颁标准》执行。根据病情应当出院。经医院通知，无正当理由拒绝出院的，自通知之日起，一切费用自负。应当出院而医院未通知参合者出院的，医疗费用补助部分由医院负担。

第六章  特殊重症疾病门诊补助

第三十七条  特殊重症疾病门诊包括：1、癌症病人门诊化疗；2、患病长期瘫痪卧床不起的；3、尿毒症病人的透析；4、系统性红斑狼疮；5、肝硬化晚期；6、肺结核；7、艾滋病；8、血吸虫病和泌尿系统结石门诊碎石费以及其他经民主评议确实需要补助的特殊重症疾病患者的门诊。

第三十八条  各乡镇在本运行年度合作医疗基金总额中提取5%用于特殊重症疾病门诊补助。实行“定病种、定疾病程度、定起补标准、定补助封顶线、定补助总额、民主评议”的原则。

第三十九条  特殊重症疾病门诊补助基金由县合管中心统一划拨并坚持“总量控制、量入为出、超支不追加、节余转下年”的原则，实行“专款专用、专帐管理”的办法进行管理。

第四十条  特殊重症疾病门诊补助起补标准为本病种全年门诊医药费用累计达500元以上者，超过500元部分各乡镇可根据该项补助资金总额进行定额补助。全年每人最高补助额不超过500元。

第四十一条  凡符合补助标准者，在运行年度内持合法医疗机构(含卫生院分院、村卫生室)门诊发票原件、二级以上定点医院疾病诊断证明、门诊病历(附相关原始检查资料)和合作医疗证、身份证到户口所在地的乡镇合管站申请补助，乡镇合管站报县合管中心审核登记备案。

第四十二条  审批程序：

1、参合者或家属带上述资料到户口所在地乡镇合管站填表登记备案，经村级民主评议后由乡镇、村两级确定补助对象及补助金额。

2、将确定的补助对象及补助金额在乡、村两级公示3天。

3、经公示无异议后由合管站带补助对象的相关资料到县合管中心复审。经复审核批后，由参合者持合作医疗证到户口所在地乡镇合管站领取补助，或由乡、村干部携补助款到村集中发放。

第七章  意外伤害补助

第四十三条  意外伤害住院对象是指参合者在劳动作业和生活过程中因非人为因素造成的身体伤害或精神伤害的住院治疗患者。

第四十四条  合作医疗意外伤害补偿不包括下列情况发生的医疗费用：

一、医疗事故：经法定机构鉴定为医疗事故的；

二、交通事故：有责任方交通事故造成的人员伤亡；

三、自杀、自残：自杀自残后一年内产生的相关费用；

四、酗酒、吸毒：因酗酒、吸毒引起的身心疾病；

五、职业病以劳动法规认定的为准；

六、工伤：在国有、集体、私营企业或行政事业单位劳动过程中造成的身体伤害；

七、纠纷：邻里纠纷、家庭暴力及其他民事纠纷产生的身体伤害；

八、其他有责任方事故发生的医疗费用。

第四十五条  意外伤害补助的申请程序：

一、申请者持村(居)委会证明向户口所在地乡镇合管站申报，并提交住院补助相应的资料；

二、乡镇合管站对意外伤害发生情况进行实地调查，如实填写《意外伤害调查表》，调查人员和站长签署意见后，报县合管中心审核，符合补助规定的，两个星期内给予补助。

第八章  奖励及处罚规定

第四十六条  实行合作医疗补助公示制度和举报有奖制度。乡镇、村将合作医疗补助公示纳入政务公开和村务公开内容，每月公布辖区内合作医疗病人住院医疗补助和特殊重症疾病门诊补助情况，接受社会监督，公布内容包括补助对象姓名、性别、合作医疗证号、住址、医院名称、医疗费用总额、补助额和补助兑付日期。任何人发现弄虚作假等违规行为均有权向县人民政府、县合管中心及有关职能部门举报，每查证一例属实者，奖励举报者400元，并为举报者保密。

第四十七条  参合者采取各种方式骗取、冒领合作医疗基金的，除追回已支付的补助资金外，取消该户本年度的合作医疗待遇，情节严重构成犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任。

第四十八条  国家机关及定点医疗工作人员违反合作医疗政策和制度，违背“十个严禁”规定，造成不良影响的，按照《宁乡县合作医疗违规处罚实施细则(暂行)》(另行文下发)给予处罚。

第九章  不予补助和严格控制且费用减半纳入补助的项目

第四十九条  合作医疗住院医疗不予补助的项目范围：

一、综合服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、病历和清单工本费、家庭病床床位费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特殊医疗服务(如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、加台手术、电话预约看病、家庭医疗保健服务、特殊病床费等)。

3、就(转)诊交通费、急救车费、担架费；取暖费、空调费(手术室除外)、电视费、电话费、保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费以及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗涤费、门诊煎药费；膳食费(含营养餐、药膳)；书刊报纸费、文娱活动费以及其他特殊生活费用；医疗期间加收的一切保险费等。

4、尸检病理诊断费及尸体化学防腐、料理、存放、运输等费。

5、健康档案费及各类咨询费。

6、各类医疗鉴定费和各项功能评定费。

二、非疾病治疗项目类

1、各种非功能性、非治疗性健美、美容、整容、矫形手术费及材料费、如割六指、单眼皮改双眼皮、斜视矫正术、验光、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、老年斑、粉刺、色素沉着、腑臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩、假发、假肢等费用。

2、各种减肥、增胖、增高项目费用。

3、各种预防保健用药、预防接种、各种疫苗费、疾病普查费、疾病跟踪随访等费用。

4、血容量测定费、红细胞寿命测定费。

三、特殊诊疗及保健、康复器材项目类

进口各类义肢(指、齿)、进口各类导管(套、丝)、各类人造器官、各类体内放置材料、镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用脑耳胶、生物蛋白胶、各种助听器、各种跟踪观察器、各种保健器材、各种避孕套、各种排卵试纸、各种早孕试纸、各种家用检测治疗仪器、各种便携式器械、轮椅、各种眼镜架费、各种眼镜片费、各种辅助床费、各种辅助床垫费、各种服装费、各种鞋帽费、各种餐具(用具、厨具)费、各种降温器材费、各种取暖器具(器材)费、各类住院生活用品、省市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及其它特殊材料。

四、治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其他器官或组织移植费。

3、近视眼矫形手术费。

4、气功疗法、音乐疗法(不含精神病)、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用。

5、各项计划生育手术费。

6、泌尿系统结石门诊碎石费。

7、各定点医院的院中院(科室)和在外增设的门诊或专科门诊发生的医药费。

8、《宁乡县合作医疗基本药品目录及最高零售价格》外的药品费。

五、其他

1、戒毒、不育(孕)症、性功能障碍的治疗费，婚前松树费，各种性病所致检查和治疗费用。

2、违反计划生育而发生的一切医疗费；因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、家庭纠纷致伤，违规、违法、乱纪、犯罪行为导致病、伤、残引发的医疗费以及其它有责任方引发的医疗费。

3、交通事故、医疗事故、医疗纠纷未作鉴定结论或正在协商处理当中的。

4、治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费和超过正常标准的出院带药费用。

第五十条  需严格控制且费用减半纳入补助范围的项目

1、核磁共振、电子计算机断摄影(CT)、彩超、冠脉造影、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管造影、动态心电图及其他单项收费在100元以上的检查费。

2、输血费(含全血、成份血)及高压氧舱治疗费。

3、特殊手术治疗费(伽玛刀、中子刀、细胞刀等)。

4、县外省市级定点医院发生的《湖南省合作医疗基本药品目录》外的药品费用。

第十章  附则

第五十一条  本《实施细则》由县合管中心负责解释，自下发之日起施行，《宁乡县新型农村合作医疗实施细则(试行)》(宁合管发[2006]1号)同时废止.

主题词：新型农村合作医疗   实施细则   通知

       抄送：省合管办，市卫生局，县合管委，县合监委，县卫生局

                                 宁乡县合管中心办公室        2006年8月21日印发